调查：百姓的救命钱是否在“沉睡”

今年以来，一些网络媒体多次报道全国和地方医疗保险基金结余总量非常大，远远超过人社部提出的“医保基金累计结余控制在6-9个月支付需求的水平”要求，引发网友热议。许多网友认为，在当前参保患者医疗费用负担较重的情况下，有那么多医保基金结余在“沉睡”，很不应该。应当尽量把过多的结余释放出来，提高参保人员的医疗保障待遇水平，切实减轻老百姓的负担，让百姓的救命钱不再“沉睡”。

那么，苏州的情况如何呢?百姓的救命钱是否也在“沉睡”、医疗保障水平如何、百姓的医疗负担重在哪里……带着这些疑问，记者展开了深入的调查。

医保有结余，但“沉而不睡”

改革开放以来，随着我市经济社会快速发展，医疗保险制度不断完善，医保参保人数持续增长。单从职工医保看，参保人数已从2000年制度建立之初的4.7万人，增加到2013年底的515万人，增加了109倍。这中间，大量年轻力壮的外来务工人员占了相当大的比例。从总量上看，我市各统筹地区都存在着相当数量的医保基金结余，有的地方确实也超过了“6-9个月支付需求的水平”。

市人社局医疗保险处文心处长向记者介绍，由于目前医保基金实行“统账结合”的管理模式，即医保基金分为统筹账户和个人账户两部分。统筹账户主要用于参保人员住院医疗费用，以及城乡居民医保参保人员门诊、职工医保参保人员个人账户用完后的部分门诊医费结付。

“个人账户”，也就是俗称的“社保卡里的钱”，主要是按规定从医保基金中划入职工医保参保人员个人账户，限本人使用，用于门诊医疗费用结付的资金，没有共济功能。据市人社部门统计，目前医保基金结余中，有44%以上的额度为个人账户基金，近一半基金是沉在老百姓自己的账户上。

“由此，各地医保基金总量结余较大，但真正可用于提高待遇的统筹基金并没有那么多，有的地方还达不到6-9个月的支付水平。”文心表示，目前医保基金可以说是“有沉，但不能安睡”。像征地保养人员，是由国土管理部门在征地时按规定标准，从征地成本中一次性划拨至医保基金的，这部分一次性缴纳的资金非常有限，但需保障10年、20年，甚至更长时间的支付需求。他说，随着我市城市化进程加快，这部分资金在基金中也占有相当大比例，现在看是基金结余的一部分，但实际上远远不够，同时还有很多隐忧。

基金有隐忧，但“睡而不安”

为什么说医保基金结余“有沉，但不能安睡”?基金面临的隐忧又在哪里呢?

据公安、民政等部门最新公布的数字，2013年度我市户籍人口达到653.84万人，其中60周岁及以上老年人口达150.95万人，占户籍总人口的23.09%。老年人口继续“井喷式”增长。据了解，市区2013年底职工医保在职、退休比已达2.75:1，老龄化程度相当高。职工医保基金是由在职职工及其用人单位缴费构成的，退休职工是纯享受待遇不缴费的，而且因为年龄大，发病率高，他们对医保基金依赖程度也远超过在职职工。

苏州大学社会学院陈红霞教授接受采访时表示，“人口的老龄化和高龄化，必定给基本医保基金带来一定风险。医保基金的适度结余是必须的，苏州目前结余状况应当还是在合理范围内的。但其中也蕴藏着一定的潜在风险。医保基金结余关乎百千万人的切身利益，使用和管理须慎之又慎。”

患者要保障，但需避免福利化

那么，苏州目前的医疗保障究竟达到怎样一个水平呢?最新数据显示，到去年底，我市职工医保和城乡居民医保参保人员住院医疗费用政策范围内医保基金结报比例，已经分别达到90%和76%。

所谓“政策范围内医保基金结报比例”，主要是指根据国家和省有关“基本医保保‘基本医疗’的原则，就医时使用在国家和省确定的医保报销目录范围内的药品、诊疗项目、医用材料，医保基金结报的比例。门诊、住院起付线以及超医保规定限额和比例部分，为“自负医疗费用”。

记者了解到，针对大病重病参保人员医费负担较重的问题，我市去年通过完善“四位一体”的社会医疗救助制度，建立了以大病保险为基础，具有苏州特色的社会医疗救助制度。通过实施年度救助，对自负医疗费负担较重的参保人进行救助，有效缓解了因病致贫、因病返贫情况的发生。据统计，去年全年仅市区年度救助金额就达9900余万元，受惠参保人员达4.4万人。

文心表示，“可以说，按‘广覆盖、保基本、多层次、可持续’原则，我市的医疗保障待遇是基本到位的，但考虑基金安全和医保的可持续发展，我们还是应当避免福利化。”

同样开阑尾，为啥多掏4000元

目前，我市职工医保参保人员医疗费用现金负担率已降至22%左右，相当于中等发达国家的医疗保障水平。为什么还有老百姓觉得看不起病呢?带着这个问题，记者采访了一些参保人员。

今年1月，退休职工王老伯去某三级医院做了阑尾手术，出院时住院医疗费用共7030元，自己现金付掉3400多元。他说，“接到出院结账单吓了一跳，我参加了医保，怎么还要自己承担那么多。”他感到不理解，觉得医保保障没有到位，平时宣传的报销比例一定是夸大了。

前两天，退休职工陈阿姨也去一家区级医院做了阑尾手术。记者在她提供的发票上看到，住院费用仅3070元，其中，400元起付线加上5%的自负费用，个人只花掉533元!她说，“现在政策好，看病方便，费用也不贵，感谢政府。”

同是退休职工，一样做阑尾手术，王老伯为啥多掏这些钱呢?市人社局陈晓磊分析，究其原因，一是王老伯选择的医院住院起付线高，二是他使用了医保目录范围外的自费材料。记者看到，王老伯的住院费用中，2528元是微创穿刺器等自费费用，占了大头;剩余4502元政策范围内的，700元起付线需自负，其余按95%的比例报销，合计个人自负约890元(即700元 190.1元)，报销比例并不低。”

医保各项报销比例，是以政策范围内费用为基数计算的，所以，参保人员合理就医用药，对降低负担很重要。盲目选择高档医院，追求高端技术、高级药物，违背医保“保基本”的原则，必然导致个人负担加重。陈晓磊说，“医保基金的管理使用是长期的过程，不考虑基本医保范围，大幅提高结付水平来缩减结余，实际是‘寅吃卯粮’，损害的是大部分参保人员利益。“

借鉴经验，用好每一分“救命钱”

陈红霞认为，“如果个人医保账户基金结余较多，除鼓励参保人员用于健身、购买商业保险公司大病保险产品等外，还可借鉴新加坡经验做成家庭医保账户，家庭成员间医保费用互济。”她介绍，新加坡的医保储蓄账户可以给自己、配偶、子女、父母等直系亲属中有新加坡国籍，或永久居民身份的家庭成员共用。“当然，账户的使用必须符合医保规定，可以设置一些许可条件，比如像住房公积金那样，有最低存款额要求”。

市人社局宣传处董迎峰处长表示，事实上，市人社部门一直在提高医保结付标准。以市区为例，2013年退休职工门诊住院政策范围内综合报销比例已达到85%以上。他说，医保基金结余问题涉及多个方面，包括结余的构成、分类，参保人员结构，管理制度等，需要理性分析、审慎对待。医保管理部门将本着既为现在享受待遇的参保人员负责、也为目前身体健康的参保人未来负责的态度，管好、用好百姓的每一分“救命钱”。

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(编辑者：wanghui)